Call us.

Please, don’t come.

Phone numbers: 

087 332 0009 

♦ 

083 130 8490

021 236 2877

 

Fax number:  021 490 9638

Uwaga – pobranie krwi na niezbedne badania

Planujemy pobieranie krew w dniu 08/04/2020, sroda. Jezeli czujesz, ze badania krwi sa dla Ciebie niezbedne daj nam znac. W zwiazku z epidemia, pobranie krwi bedzie zwiazane ze specialnymi procedurami, o ktorych poinformuje Ciebie nasza recepcja.

 

AtteNtion – sample blood collection for necessary tests

We plan to collect blood on 08/04/2020, Wednesday. If you feel that blood tests are necessary for you, let us know. In connection with the coronavirus epidemic, sample blood collection will be associated with special procedures that our reception will inform you about.

 

Emergency Visit Form

Prosimy o wypelnienie i przeslane formy /  Please fill out and send the form

Uwaga!  Kopie mozna dopiero wypelnic po wklejeniu jej do okienka wiadomosci, ktore jest na samym dole tej strony. Prosze zrobic kopie i wkleic w okienko  (copy/paste ) i wypelnic  bardzo uwaznie. Mozna rowniez zrobic copy/paste i wyslac normalnego maila.

Attention!  The form can be filled out only after pasting into the window. Please copy the form and paste into the window of the message. You can also copy/paste the form to your regular email and send.

 

Emergency Visit Form

Imie i Nazwisko // Name and Surname __________________________

Data urodzenia // Date of birth ________________________________

Prosimy o bardzo dokladne wypelnienie druku, informacje te stanowia

dokument,wywiad ten bedzie wpisany i skopiowany do danych pacjenta //

Please fill the form out very carefully – it is a document and will be scanned

to your records.

 

1 – goraczka / fever ? _________________________

2 – bol gardla//sore throat ?  ___________________

3 – katar / running nose ?  _____________________

kolor kataru//colour of the nasal discharge ?______

zablokowany nos//blocked nose ? ______________

4 – kaszel //cough  ? __________________________

suchy//dry ?   _______________________________

mokry//wet ?  _______________________________

kolor plwociny//flegm colour  ?________________

kaszel w nocy//cough during night ?____________

5- dusznosc lub trudnosci w oddychaniu//dyspnoea

or problem in breathing  ?    ___________________

6 – bol w klatce/ chest pain / discomfort ?________

7 – Alergia na antybiotyki / allergy to antibiotics ?

___________________________________________

8 – Czy byly brane antybiotyki w ostatnim czasie? /

Any antibiotics recently? _____________________

9 – Inne objawy aktualnej choroby / other ailments?          

___________________________________________

10 – Jezeli potrzebujesz zwolnienie – to od kiedy? /

If you need a sick leave – since when?  __________

11 – Stosowane leczenie z powodu tej choroby (dane przez

GP?, SouthDoc?)/ Did you take any medications ( given by GP?,

SouthDoc?)_________________________________

Wazne / Important – Prosimy o podanie nazwy najblizszej

i najwygodniejszej, dla Panstwa, apteki, gdzie bedziemy 

mogli przeslac recepte z zaleconym leczeniem  ____________________________________________

Podpis / Signature___________Data  /  Date_______

W przypadku dziecka

a- imie i nazwisko wypelniajacej osoby oraz pokrewienstwo

____________________________________________

b – Waga dziecka / Child’s Weight _______________

 


Please send the massege.

13 + 6 =